11月1日起，职工医保的粗豪门诊待遇升级！

　　

近日，云南省发布新战略，为广博职工提供更为全面的医疗保障，特殊是在粗豪门诊就医方面，优化了支付比例、裁汰了起付尺度。另外，广州、杭州和苏州等地也我方的职工医保待遇。接下来，和金柚网沿路来了解更翔实的实质吧！

云南：11月1日起，裁汰医保基金起付尺度

近日，云南省政府办公厅印发《云南省职工基本医疗保障门诊共济保障实施看法》，将于 2024 年 11 月1日起奉行。

《看法》中明确：

一、职工医保参保东谈主员在定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）就诊、适合条目的定点零卖药店购药，产生适合医保端正的战略范围内医疗用度（以下简称战略范围内用度），纳入粗豪门诊保障。

二、在一个当然年度内（下同），参保东谈主员每次粗豪门诊就诊结算，统筹基金起付尺度为：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。

三、在任职工粗豪门诊战略范围内用度统筹基金支付比例为：

一级及以下定点医疗机构60%；

二级定点医疗机构55%；

三级定点医疗机构50%；

退休东谈主员的支付比例高于在任职工10个百分点。

四、粗豪门诊统筹基金年度最高支付名额全省长入为6000元。最初粗豪门诊年度最高支付名额的粗豪门诊战略范围内用度，按照职工医保入院待遇保障，统筹基金年度最高支付名额与入院年度最高支付名额团结揣度。

五、在任职工个东谈主账户每月计入尺度为本东谈主月交纳基本医疗保障费基数的2%。退休东谈主员个东谈主账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改良曩昔本省基本待业金平均水平的2%傍边，具体划入额度为：70周岁以下退休东谈主员每月划入106元，70周岁及以上退休东谈主员每月划入142元。

六、个东谈主账户主要用于支付参保东谈主员在定点医疗机构或定点零卖药店发生的战略范围内自付用度。还不错用于支付：

1.参保东谈主员本东谈主过甚嫡支属在定点医疗机构就医发生的由个东谈主包袱的医疗用度，以及在定点零卖药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个东谈主包袱的用度。

2.参保东谈主员嫡支属进入城乡住户基本医疗保障等的个东谈主缴费。

广州职工医保报销尺度

职工医保待遇分为三种，一是个东谈主账户待遇，二是职工基本医疗保障：粗豪门诊待遇、门诊特定病种待遇统筹待遇（一类门特、二类门特）、入院待遇，三是职工大额医疗用度提拔待遇。

一、粗豪门诊待遇尺度

1.起付尺度:无

2.粗豪门诊统筹基金支付比例及最高支付名额：

二、入院待遇尺度

1. 起付尺度：

【防备事项】

● 联络入院情形颐养时辰每最初90天需再行揣度一次起付尺度。在专业定点医疗机构联络入院颐养结核病的，每最初180天需再行揣度一次起付尺度。

● 参保东谈主因神经病在本市神经病专业医疗机构大概指定空洞性医疗机构神经病专业病区入院颐养的，起付尺度为0元。

2.统筹基金支付比例：

【防备事项】

● 参保东谈主入院颐养适合出院尺度但不按照端正出院的自定点医疗机构医嘱出院日历之次日起发生的用度，职工基本医疗保障统筹基金不予支付。

● 参保东谈主出院后因病情需要，适合入院尺度可再入院颐养，与出院时辰曲直无关。

三、职工大额医疗用度提拔待遇

1.一个医保年度内，参保东谈主入院大概二类门诊特定病种颐养发生的基本医疗用度，属于统筹基金最高支付名额及以下的个东谈主自付的基本医疗用度，累计最初2.000元的部分由职工大额医疗用度提拔金(以下简称提拔金)按70%的比例支付。

2.一个医保年度内，参保东谈主入院大概进行门诊特定病种颐养发生的基本医疗用度，最初统筹基金年度累计支付名额后由提拔金支付，最高支付名额为本市上上年度城镇单元在岗职工年平均工资的3倍(2024年度最高支付名额为456,972元)。具体尺度如下：

● 入院、二类门诊特定病种的基本医疗用度，由提拔金按95%的比例支付；

● 一类门诊特定病种的基本医疗用度，由提拔金按照指定下层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付;(3)其他适合国度、省、市端正的用度，由提拔金按照关联端正支付。

杭州职工医保粗豪门诊待遇

左证《杭州市基本医疗保障看法》关联端正：在一个结算年度内，职工医保参保东谈主员发生的适合医保开支范围的粗豪门诊医疗费先由个东谈主账户曩昔资金支付，个东谈主账户曩昔资金不及支付的，由个东谈主承担个门诊起付尺度的医疗用度。门诊起付尺度以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个东谈主共同承担。

图源：杭州医保

举个例子：

郑先生为杭州某单元在任职工，去医保定点药店配药时，耗尽200元。结账时发现200元的药费全部私费，于是就征询了药店使命主谈主员，此次配取的药品王人是医保不错报销的，为什么全部由我个东谈主包袱了？前几次去看病配药个东谈主王人莫得支付医药用度的。

郑先生在本次购药时，个东谈主账户曩昔资金已使用完，需先由个东谈主承担1000元的门诊起付尺度的医疗用度。郑先生个东谈主承担的200元购药费王人在医保报销目次范围内，已累计计入起付尺度。

苏州基本医保粗豪门诊待遇

一、职工门诊统筹待遇

参保东谈主员适合医疗保障结付端正的粗豪门诊医疗用度（不含门诊特等病医疗用度）先通过职工医疗保障统筹基金结付。每一结算年度（每年1月至次年12月）内，在任职工（含无邪做事参保东谈主员、领取闲逸保障金东谈主员）个东谈主自付600元、退休东谈主员个东谈主自付400元后，在规命名额13000元内由职工医疗保障统筹基金按比例结付，其中C级医疗机构和药店名额2000元。

二、住户门诊统筹待遇

住户医疗保障参保东谈主员发生的适合医疗保障结付端正的粗豪门诊医疗用度，每一结算年度在1200元名额内由住户医保基金按比例结付。

三、门诊统筹结付比例

不同参保东谈主员门诊结付比例表如下：

图源：苏州医保

四、职工个东谈主账户待遇

职工医保参保东谈主员门诊医疗用度经基本医疗保障统筹基金支付后，其个东谈主包袱的合规医疗用度按端正区分纳入职工大病保障和医疗转圜范围。剩余个东谈主承担的部分（包括个东谈主自付部分和个东谈主私费部分）可通过本东谈主个东谈主账户和绑定的家庭共济账户支付。

五、住户家庭共济账户待遇

住户医保参保东谈主员门诊医疗用度经基本医疗保障统筹基金支付后，其个东谈主包袱的合规医疗用度按端正区分纳入住户大病保障和医疗转圜范围。剩余个东谈主承担的部分（包括个东谈主自付部分和个东谈主私费部分）可通过绑定的家庭共济账户支付。

什么是医保统筹支付、个东谈主自付、个东谈主私费？

一、医疗总用度包括哪些?

医疗总用度=医保统筹(基金)支付+个东谈主自付+个东谈主私费

二、医保统筹支付是什么?

属于医保目次范围内，按端正由基本医疗保障统筹基金支付的医疗用度，即医保平直报销的部分，这部分不需要我方掏钱。

医保目次范围：也等于常说的医疗服务技俩、药品、耗材“三大目次”。

职工医保医疗用度统筹支付：包含基本支付和大额支付。

城乡住户医保医疗用度统筹支付：包含基本支付和大病支付。

使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线尺度。具体尺度，左证进入的医保类型(职工医保/住户医保)，以及病院级别的不同，所对应的尺度均有所不同。

三、个东谈主自付是什么?

指在医保目次范围内，需要由患者包袱的医疗费金额。包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、自录范围内超限价部分等。

这部分用度可先由医保个东谈主账户内的余额进行支付，不够的部分再用现款等花样支付。

四、个东谈主私费是什么?

指在医保范围外的药品、技俩等，由参保东谈主员全额支付。

举个例子：

小张在病院入院看病，总耗尽4500元，其中纳入医保目次的医疗用度4200元，医保报销3600元，医保目次外医疗用度300元。

个东谈主私费等于医保目次外的医疗用度300元。

个东谈主自付是医保目次内经医保报销后，需要我方支付的用度，即: 4200元—3600元=600元。

图源：广州医保

简便来说，

医保统筹支付和自付支付，对象王人是在医保范围内的技俩；

“个东谈主自付”等于本次结算中，属于基本医保范围内由个东谈主包袱的部分；

“个东谈主私费”指的是不属于基本医保范围的，由个东谈主全额支付的用度。